CẤP CỨU CƠ BẢN NGỪNG TUẦN HOÀN Ở BỆNH NHÂN COVID-19

I. Định nghĩa

Ngừng tuần hoàn là hiện tượng tim ngừng hoạt động hoặc còn hoạt động nhưng không còn hiệu quả tống máu.

Ngừng tuần hoàn kéo theo ngừng hô hấp. Ngừng tuần hoàn và ngừng hô hấp là nguyên nhân đồng thời là hậu quả của nhau.

Chết lâm sàng là gì?

 Chết lâm sàng là tình trạng xảy ra ở bệnh nhân kể từ khi ngừng hoạt động của tuần hoàn cho tới khi trong cơ thể xuất hiện những tổn thương không hồi phục của não. Thời gian này kéo dài khoảng 4-5 phút.

Chết sinh vật là gì?

 Sau khoảng thời gian chết lâm sàng, ở não xuất hiện những tổn thương không hồi phục, các biện pháp hồi sinh không đem lại hiệu quả.

Cấp cứu ngừng tuần hoàn tại chỗ (hồi sinh chết lâm sàng) còn gọi là kỹ thuật hồi sinh tim phổi cơ bản (Cardiopulmonary resuscitation=CPR),cần được triển khai trong 4-5 phút đầu.

II. Các hình thái của biểu hiện ngừng tuần hoàn

3 hình thái gồm:

Vô tâm thu: Trên điên tim chỉ thấy một đường thẳng, không thấy phức bộ QRS. Hay gặp ngừng tuần hoàn trong phòng mổ và phòng hồi sức sau mổ.

Rung thất: Trên điện tim xuất hiện các sóng rung không đều.Hay gặp ở phòng hồi sức tim mạch, đặc biệt ở bệnh nhân nhồinmáu cơ tim cấp tính.

Phân ly điện cơ: Trên điện tim, các sóng còn nhưng biên độ thấp hoặc có nhịp tự thất thưa ở những người hấp hối. Thường gặp ở bệnh nhân thiếu oxy kéo dài, rối loạn nhịp tim, sốc tim nặng.

III. Nguyên nhân

Để cho dễ nhớ, gọi tắt là 5T-6H (Tiếng Anh) hay 12T (tiếng Việt)

Hypovolemia: Thiếu thể tích tuần hoàn

Hypoxia: Thiếu oxy mô

Hydrogen ion (acidosis): Toan máu

Hypo-/hyperkalemia: Tăng/Tụt kali máu

Hypothermia: Thân nhiệt thấp

Hypoglycemia: Tụt hạ đường huyết

Tension Pneumothorax: Tràn khí  màng phổi  áp lực

Toxins: Trúng độc cấp

Tamponade (cardiac): Tamponade tim

Thrombosis (coronary and pulmonary): Tắc mạch vành,

 tắc mạch phổi.

Trauma: Thương tích

IV. Sinh lý bệnh

-         Não không có dự trữ oxy và rất ít dự trữ glucose nên sự sống của não phụ thuộc chặt chẽ vào tưới máu não  

Khi ngừng tưới máu não:

+ Dự trữ glucose ở não sẽ chỉ đủ cung cấp cho tế bào não trong 2 phút.

+ 4 – 5 phút sau NTH dự trữ ATP của não bị cạn kiệt.

Vậy NTH trên 4-5 phút sẽ có phù não và các tổn thương não không hồi phục trong khi tổn thương các mô có thể được phục hồi, dẫn đến tình trạng đời sống thực vật (hôn mê mạn tính) hoặc chết não.

V. Chẩn đoán

Chẩn đoán xác định bằng lâm sàng:

- Mất ý thức đột ngột ở bệnh nhân tỉnh.

- Đột ngột ngừng thở hoặc thở ngáp.

- Mất mạch cảnh (và/hoặc mạch bẹn).

Các triệu chứng khác:

- Da nhợt nhạt, tím

- Nếu Bn đang phẩu thuật: máu vết mổ tím đen và ngừng  chảy

- Đồng tử giãn to, cố định, mất phản xạ ánh sáng.

- Bn hôn mê, đang thở máy thì Monitor tim báo động, Spo2 giảm đột ngột.

Chú ý: Cần nhanh chóng chẩn đoán để tái lập tuần hoàn vì thời gian quá 4- 5 phút não sẽ tổn thương không hồi phục. (Không mất thời gian nghe tim, đo HA, điện tim, bắt mạch quay)

VI. Chẩn đoán phân biệt

- Phân biệt vô tâm thu với rung thất sóng nhỏ: cần xem điện tim trên ít nhất 2 chuyển đạo.

- Phân biệt phân li điện cơ với sốc, trụy mạch: cần bắt mạch ở 2 vị trí trở lên.

- Phân biệt mất mạch cảnh /mạch bện do tắc mạch: cần bắt mạch ở 2 vị trí trở lên.

VII. Xử trí (Hồi sinh tim phổi cơ bản)

- Xác định đây là một tối cấp cứu

- Tiến hành: tại chỗ, khẩn trương kiên trì và đúng KT

- Cấp cứu ban đầu theo trình tự CAB

Bước 1: Tiếp cận nạn nhân an toàn

- Để đảm bảo người cấp cứu, nạn nhân và người xung quanh được an toàn .      - Hiện trường cứu hộ phải thực sự an toàn.

Bước 2: Kiểm tra đáp ứng của nạn nhân .

 - Nếu xác định nạn nhân ngừng tuần hoàn

+ Gọi thêm người giúp đỡ.

+ Lập tức gọi 115( ngoại viện)

+ Đồng thời chuẩn bị tiến hành CPR.

Bước 3. Hỗ trợ tuần hoàn (Circulation support)

-   Ngay lập tức tiến hành ép tim

-  Xác định vị trí ép tim: điểm nối 2/3 trên và 1/3 dưới xương ức.

 Người cấp cứu quỳ xuống bên cạnh nạn nhân, hai tay thẳng đứng ( ngoại viện).

 + Đặt gốc(gan) một bàn tay lên lồng ngực nạn nhân tại vị trí đã xác định, gốc bàn tay còn lại chồng lên bàn tay thứ nhất và đan những ngón tay lại với nhau và ấn.

Sau mỗi lần ấn, thả lỏng tay để giải phóng toàn bộ lực ép trên thành ngực nhưng không để mất sự tiếp xúc giữa tay và xương ức .

+ Ép  tim với tốc độ 100 – 120 l/ph

+ Biên độ 5 – 6 cm

+ Tỷ lệ ép tim/thổi ngạt: 30/2

Bước 4: Kiểm soát đường thở( Airway control)

- Bệnh nhân nằm trên nền cứng,phẳng, cổ ưỡn(đẩy trán, kéo cằm),chỉ nâng hàm dưới nếu nghi ngờ CTCSC

- Làm thông nếu có tắc: kéo lưỡi-bỏ dị vật – Hemlich…

- Đặt đường thở nhân tạo: Canul, NKQ…

Bước 5. Hỗ trợ hô hấp (Breathing support)

- Cứ sau 30 lần ép tim thì mở đường thở một lần bằng cách ngửa đầu nạn nhân ra sau và nâng cằm.

- Dùng ngón cái và ngón trỏ của  một bàn tay đặt trên trán nạn nhân bóp chặt vào mũi nạn nhân.

- Mở miệng nạn nhân nhưng vẫn giữ được tư thế nâng cằm.

- Hít một hơi thở và đặt môi lên miệng nạn nhân. Đảm bảo rằng vẫn tạo được điểm tỳ tốt.

- Thổi đủ mạnh vào miệng nạn nhân trong 1 giây như nhịp thở bình thường trong khi vẫn quan sát sự căng phồng của lồng ngực Bn.

- Giữ nguyên tư thế đầu ngửa và nâng cằm, để miệng bạn ra khỏi nạn nhân và quan sát lồng ngực nạn nhân xẹp xuống để thở khí ra

- Tỉ lệ ép tim/ Thổi ngạt- Bóp bóng: 30/2

- F thổi ngạt:10-12l/p. Bóp bóng(NKQ) 8-10l/p.2l(8-10s) kiểm tra lại.

Chú ý :

- Sau 2 phút( 4 chu kì ép tim/ thổi ngạt) kiểm tra lại mạnh cảnh hoạc bẹn 1 lần.

- Nếu có điều kiện, đồng thời cho thuốc và sốc điện ngay.

- Nếu không thể hoặc miễn cưỡng, hoặc không muốn thổi ngạt có thể ép tim liên tục f 100- 120l/

- Ngừng cấp cứu khi bạn bị kiệt sức, nạn nhân thở lại, đội cứu hộ tới đảm nhận ( ngoại viện)

- Khoảng 30- 60 phút cấp cứu mà tim ko đập lại, thì dừng cấp cứu ( tùy bệnh- tùy điều kiện).

- Cập nhật Cấp cứu Ngừng tuần hoàn ở Bệnh nhân nghi ngờ mắc Covid-19, nhiễm Covid -19

 Hồi sinh tim phổi – trên NB mắc hoặc nghi mắc covid -19

Nguyên tắc chung

1.     Giảm sự phơi nhiễm virus với nhân viên y tế (NVYT)

Chiến lược:

- NVYT mặc PPE phòng lây nhiễm qua không khí trước khi đến hiện trường (khẩu trang N95 trở lên, bộ quần áo phòng hộ, kính, tấm ngăn giọt bắn, gang tay).

- Giới hạn số người trong phòng hoặc tại hiện trường

- Thực hiện trong phòng cách ly hoặc phòng riêng

- Thay thế bằng ép tim cơ học nếu điều kiện cho phép

- Thông báo với NVYT/cơ sở tiếp nhận về tình trạng người bênh nhiễm/nghi nhiễm COVID-19

2. Ưu tiên biện pháp thông khí ít tạo khí dung

Chiến lược:

- Sau khi đánh giá nhịp và khử rung, nhanh chóng đặt NKQ

- Giảm thiểu đặt NKQ thất bại (người có kinh nghiệm, ngưng nhấn tim lúc đặt)

- Sử dụng đèn soi có gắn video giảm nguy cơ phơi nhiễm với người đặt

- Trước khi đặt NKQ, sử dụng mask túi với bộ lọc khuẩn, giữ kín mask.

- Nếu đặt NKQ bị trì hoãn, thong khí với mask thanh quản hoặc bóng mask có gắn bộ lọc khuẩn.

- Gắn bộ lọc khuẩn nêu có sẵn, giảm thiểu số lần ngắt kết nối hệ thống dây.

* Đặt NKQ NB mắc/nghi mắc COVID-19

- Thuốc an thần, giãn cơ đầy đủ hạn chế NB bị kích thích

- Cung cấp Oxy với mặt nạ vừa vặn, trong 3 -5 phút, 2 tay giữ kiểu VE để cải thiện độ kín

- Thực hiện thủ thuật ở phòng riêng hoặc phòng áp lực âm

3.     Cân nhắc sự cần thiết của CPR

- Cân nhắc lợi ích và dự hậu của người bệnh khi được CPR (tuổi tác, bệnh nên, mức độ bệnh).

- Tùy nguồn nhân lực và trang thiết bị hiện có.

- Tránh làm tăng gánh nặng lên hệ thống y tế khi NVYT bị nhiễm bệnh

Chuỗi hành động – Hồi sinh tim phổi

- Nhận biết ngay ngưng tim và kích hoạt hệ thống cấp cứu

- Cấp cứu căn bản sớm, nhấn mạnh việc nhấn ngực hiệu quả

- Phá rung nhanh chóng

- Hồi sinh tim phổi nâng cao có hiệu quả

- Chăm sóc sau ngưng tim một cách toàn diện