Chấn thương vết thương cơ quan sinh dục ngoài đề cập đến những tổn thương giải phẫu của dương vật và vùng bìu ở nam giới. Những tổn thương bộ phận sinh dục ngoài ở nữ giới rất ít gặp do đặc điểm giải phẫu và trong những tình huống rất đặc biệt.

Trong thời chiến, chấn thương, vết thương do hỏa khí ở riêng biệt dương vật hoặc vùng bìu là hiếm gặp. Nhưng trong thời bình, chấn thương và vết thương vùng bìu và dương vật thường hay gặp hơn do các tai nạn trong sinh hoạt, tai nạn giao thông và tai nạn trong các hoạt động thể dục thể thao.

Việc chẩn đoán xác định không khó khăn. Những tổn thương dương vật và vùng bìu có thể cùng nguyên nhân, đơn thuần hoặc phối hợp với nhau. Tuy nhiên việc điều trị từ tuyến đầu sơ cứu đến điều trị triệt để tại các trung tâm phẫu thuật là một vấn đề cần hết sức chú ý để tránh để lại di chứng cho bệnh nhân.
 

Ảnh minh họa. Nguồn: Internet

2. NGUYÊN NHÂN
2.1. Vết thương do hỏa khí, bạch khí
- Do hỏa khí, mìn nổ, mảnh đạn pháo văng phải gặp trong thời chiến.
- Bị cắt bằng bạch khí trong thời chiến và bằng hung khí trong thời bình.

2.2. Do bị cắn
- Do bị người hoặc súc vật cắn, giật đứt.
- Ở nông thôn Việt Nam, chó đớp vào dương vật của trẻ hoặc người già khi đi đại tiện.
- Khi thiến lợn thường dốc ngược đầu lợn xuống kẹp ở hai đùi. Lợn đau, giãy giụa cắn lung tung và cắn vào dương vật (dương vật thường bị đứt hoàn toàn). Bị lợn nái sau đẻ cắn khi vào bắt con.

2.3. Bị cắt, giật đứt
- Bị người khác cắt bằng dao do thù hận, ghen tuông.
- Tự giật đứt tinh hoàn hoặc tự cắt dương vật bìu thường gặp ở bệnh nhân có bệnh tâm thần.

2.4. Do tai nạn giao thông, tai nạn lao động và sinh hoạt
- Tai nạn giao thông gây chấn thương trực tiếp vào vùng bìu do va đập, giằng xé, bìu dương vật đôi khi bị kéo lê mài xuống mặt đường gây mất tổ chức rộng.
- Ngã cao do tai nạn lao động, bìu dương vật va đập phải vật cứng, đâm phải vật nhọn hoặc bị móc rách.
- Ngã ở tư thế cưỡi ngựa có thể bị chấn thương niệu đạo trước hoặc chấn thương bìu.
- Trong các trận đấu thể thao và võ thuật, có thể gặp chấn thương trực tiếp hoặc do bị đá vào vùng bìu.
- Tự dùng vòng sắt hay giây chun thít chặt gốc dương vật.

Ngoài những chấn thương có nguyên nhân rõ ràng, cần phải phân biệt với những tổn thương bên trong bìu do viêm nhiễm hoặc khối u mà bệnh nhân không rõ tiền sử hay nguyên nhân gây chấn thương.

3. CHẤN THƯƠNG VÙNG BÌU
3.1. Giải phẫu bệnh lý
Vùng da bìu gồm rất nhiều lớp cho nên các thương tổn bệnh lý giải phẫu được thể hiện ở nhiều mức độ khác nhau.
- Tụ máu nông ở da và lớp dưới da, máu tụ lan rộng trên mặt da nhìn thấy các chấm xuất huyết.
- Tụ máu ở sâu giữa lớp mô sợi và màng tinh hoàn.
- Tụ máu ở trong màng tinh hoàn.
- Thương tổn dập nát mào tinh hoàn và tinh hoàn.
- Chấn thương gây xoắn tinh hoàn.
- Chấn thương gây trật tinh hoàn lên trên về phía ống bẹn.
- Vết thương da bìu tùy mức độ gây rách lộ tinh hoàn, đứt rời tinh hoàn, lột da dương vật hoặc mất da bìu - dương vật.

3.2. Triệu chứng và chẩn đoán
- Sau chấn thương xuất hiện đau dữ dội vùng bìu và thường ngất đi. Khởi đầu trên lớp da bìu có những đám, chấm xuất huyết, sau đó da bìu bần tím tụ máu rõ, sưng to dần và rắn. Bệnh nhân vẫn đi tiểu được bình thường.
- Nếu có xoắn tinh hoàn thì cơn đau ngày một tăng, bìu đau co thắt nên bệnh nhân rất sợ bị sờ nắn, bìu to dần đỏ thẫm hoặc bầm tím, dưới da bìu nổi lên một khối (tinh hoàn và mào tinh hoàn) co rút về phía lỗ bẹn, thừng tinh ấn đau, cơn đau có thể tạm ngừng rồi lại tiếp tục, dấu hiệu này thường dẫn đến bỏ sót chẩn đoán.
- Vết thương da bìu thường gây chảy máu nhiều. Tùy mức độ có thể gặp vết thương da bìu đơn thuần, vết thương lộ tinh hoàn, đứt rời tinh hoàn 1 hay 2 bên, vết thương gây rách, lột da hoặc mất da dương vật. Nặng nhất là vết thương dập nát toàn bộ bìu và dương vật.
- Trong chẩn đoán phân biệt nên lưu ý loại trừ những trường hợp chấn thương niệu đạo: Bí đái và chảy máu niệu đạo, nhất là các bệnh viêm mào tinh hoàn, viêm tinh hoàn thời kỳ khởi phát nhân cơ hội đó có một chấn thương tình cờ không đáng kể.
- Những thể chấn thương tinh hoàn nghi ngờ có thể kết hợp chẩn đoán bằng siêu âm thường và Doppler mạch để đánh giá mức độ tổn thương của tinh hoàn.

3.3. Điều trị
Hỏi kỹ nguyên nhân chấn thương, thăm khám toàn diện để loại trừ các chấn thương cơ quan khác và các bệnh vùng bẹn bìu không do chấn thương.

3.3.1. Điều trị nội khoa
Điều trị nội khoa khi chắc chắn thương tổn nhẹ. Các đám tụ máu chỉ khu trú ở nông và nhất là không tiến triển lan rộng. Bệnh nhân hết đau, chỉ cần:
- Nằm nghỉ. Chườm đá tại chỗ.
- Băng treo cố định vùng bìu lên cao giống như mặc quần lót bằng chun chặt.
- Có thể dùng kháng sinh và các loại thuốc tiêu máu nhanh như alpha chymotrypsin.

3.3.2. Điều trị phẫu thuật
Quan niệm mới về hướng điều trị hiện nay là nên mở rộng chỉ định mổ thăm dò nhưng khi xử trí các thương tổn ở tinh hoàn nếu có thì cần cố gắng bảo tồn hoặc nếu cắt bỏ từng phần thì phải hết sức tiết kiệm nhằm cố gắng bảo tồn được càng nhiều càng tốt mô tinh hoàn để giữ thăng bằng về nội tiết tố về sau.

- Rạch rộng da bìu.
- Cầm máu cẩn thận qua từng lớp.
- Thăm dò tinh hoàn.
+ Nếu tinh hoàn vỡ gọn: Lấy hết máu cục, khâu cầm máu vỏ bao tinh hoàn, bảo tồn tinh hoàn, khâu da.
+ Nếu tinh hoàn dập vỡ 1 phần, chỉ cần cắt bỏ phần dập nát sau đó khâu lại vỏ bao tinh hoàn. Trường hợp tinh hoàn dập nát hoàn toàn thì mới chỉ định cắt bỏ.
+ Khi có xoắn tinh hoàn: Tháo xoắn và bảo tồn trừ trường hợp tinh hoàn đã hoại tử tím đen cần cắt bỏ. Để tránh ảnh hưởng tâm lý, người ta có thể thay thế bằng tinh hoàn nhân tạo.
+ Trường hợp trật tinh hoàn lên ống bẹn: Đưa tinh hoàn xuống bìu và cố định vào cơ bìu.
- Với những vết thương vùng bìu cần thiết phải mở thăm dò và xử trí tùy theo thương tổn. Những trường hợp mất da bìu rộng sau khi bảo tồn tinh hoàn cần thiết phải cắt lọc da khâu che tinh hoàn hoặc vùi hai tinh hoàn vào dưới da bẹn hoặc dưới da đùi hai bên.
- Trường hợp vết thương da bìu dương vật cần phải cắt lọc hết tổ chức da bẩn, dập nát và khâu da che phủ dương vật. Nếu mất nhiều phải vùi dương vật xuống dưới da bìu hoặc da thành bụng và sẽ tạo hình da dương vật thì 2.
- Với các vết thương đến muộn phải mở rộng, cắt lọc tổ chức viêm hoại tử nhiễm trùng, dẫn lưu và điều trị kháng sinh tích cực.

4. VẾT THƯƠNG DƯƠNG VẬT
4.1. Giải phẫu bệnh lý:

Lần lượt từ nhẹ đến nặng, các thương tổn gồm có:
- Lóc da dương vật từng phần hoặc toàn thân như lột vỏ chuối. Có khi da bị lột toàn bộ cả vùng bìu để lộ hai tinh hoàn. Tuy nhiên tinh hoàn, vật hang và vật xốp không bị tổn thương.
- Hoại tử toàn bộ da dương vật ở chỗ bị chít hẹp như buộc ga rô, vật hang, vật xốp bình thường
- Hoại tử vòng quanh dương vật, ăn sâu vào vật hang, vật xốp. Niệu đạo bình thường.
- Vết cắt hoặc giập nát từng phần, toàn phần vật hang và vật xốp, niệu đạo vẫn bình thường.
- Cắt đứt hoặc giập vỡ hoàn toàn rời hẳn một đoạn dương vật, niệu đạo cũng bị cắt rời.
- Mất hoàn toàn dương vật cả vùng bìu trong đó mất cả hai tinh hoàn.
Dương vật có thể bị cắt gọn bởi các vật sắc hoặc bầm giập tùy mức độ khác nhau ở mỏm cụt dương vật.
Cũng cần phải lưu ý vết thương tới sớm hay tới muộn, vết thương sạch hay vết thương bẩn lẫn nhiều dị vật. Trường hợp vết thương bẩn đến muộn gây viêm tấy hoại tử lan rộng da bẹn, bìu và dương vật.

4.2. Chẩn đoán
4.2.1. Chẩn đoán xác định
4.2.1.1. Lâm sàng
Chẩn đoán vết thương dương vật chủ yếu dựa vào thăm khám lâm sàng. Có thể dễ dàng thấy dương vật bị cắt cụt, người nhà mang đến mẩu dương vật đã bị cắt hoặc nhìn thấy vết thương trên dương vật

Cần đánh giá mức độ thương tổn. Trong trường hợp bị thít chặt ngoài dương vật như kiểu đeo nhẫn, bệnh nhân có triệu chứng bí đái hoàn toàn và dương vật ngày một cương to, phù nề nhiều. Trường hợp có thương tổn tới niệu đạo hoặc bị đứt rời hoàn toàn sẽ có triệu chứng bí đái, máu chảy dữ dội ở mỏm cụt. Bệnh nhân thường phải dùng sợi dây hoặc vải gạc tự buộc chặt ở đầu mỏm cắt như một kiểu ga rô để cầm máu.

Với bệnh nhân tự cắt cụt dương vật, cần xác định trạng thái tâm thần để có kế hoạch điều trị. Ở những bệnh nhân này, cần điều trị những cơn tâm thần cấp tính và các bệnh tâm thần mới có thể giúp người bệnh muốn bảo tồn dương vật của họ.

Chảy máu hoặc rỉ máu ở đầu dương vật nghĩ tới tổn thương niệu đạo.

Vết thương rách vào vật hang có thể gây tụ máu dương vật. Dương vật sưng to và vết thương có thể bị che lấp.

4.2.1.2. Cận lâm sàng

Chẩn đoán hình ảnh:

Chẩn đoán hình ảnh để đánh giá vết thương dương vật không thường đặt ra vì làm tăng chi phí y tế, làm điều trị chậm. Thăm khám lâm sàng đã đủ để chẩn đoán trong hầu hết các trường hợp.

Khi chẩn đoán chưa rõ ràng, có thể phẫu thuật thăm dò để đánh giá tổn thương, chẩn đoán tổn thương và đưa ra cách điều trị phù hợp với chẩn đoán.

Chẩn đoán hình ảnh được cân nhắc khi tổn thương không rõ khi thăm khám lâm sàng và hướng tới một khả năng điều trị bảo tồn.

- Chụp vật hang: Cho thấy sự thoát thuốc cản quang từ vật hang ra ngoài vào các tổ chức phần mềm của dương vật, chứng tỏ có tổn thương vỏ trắng vật hang. Tiêm trực tiếp 15 - 70 ml thuốc cản quang không iốt vào bên vật hang không tổn thương cho tới khi dương vật cương lên. Thực hiện chụp phim vào thời điểm bơm thuốc và sau khi bơm thuốc 10 phút để tìm hình ảnh thoát thuốc. Kỹ thuật này được cho rằng có thể gây xơ vật hang, có phản ứng của tổ chức với chất cản quang và chỉ nên dùng khi có cân nhắc kỹ càng. Chụp vật hang hiếm khi loại trừ được khả năng phẫu thuật thăm dò, vì vậy không nên để chậm điều trị phẫu thuật thực thụ.
- Chụp cộng hưởng từ (MRI) dương vật thấy hình khuyết vật hang. Phương pháp này cho thấy hình ảnh giải phẫu dương vật rõ ràng, vì vậy thấy được vết rách vỏ trắng vật hang và tổn thương niệu đạo (nếu có). Tuy nhiên, MRI đắt và mất thời gian, gây chậm trễ cho điều trị phẫu thuật. Cho nên, MRI chỉ nên dành cho những bệnh nhân không thấy tổn thương trên vật hang và có khả năng điều trị bảo tồn.
- Chụp niệu đạo ngược dòng: Chỉ nên sử dụng khi nghi ngờ có tổn thương niệu đạo khi thấy có máu chảy ra ở miệng sáo niệu đạo, đái máu, đái khó hoặc bí đái. Kỹ thuật này dễ thực hiện và ít chi phí. Chụp niệu đạo ngược dòng chỉ ra có tổn thương niệu đạo khi thấy có thoát thuốc cản quang từ trong niệu đạo ra tổ chức phần mềm của dương vật.

Kỹ thuật chụp: Đặt ống Foley số 12-14 Fr vào tới hố thuyền niệu đạo. Bơm bóng Foley 1-2 ml nước. Bơm 60 ml thuốc cản quang vào dương vật ở tư thế duỗi thẳng. Chụp dương vật ở tư thế nghiêng để đánh giả sự liên tục của niệu đạo.

- Chụp động mạch dương vật: thấy thoát thuốc cản quang ra khỏi vật hang.
- Siêu âm có giá trị chẩn đoán khối máu tụ. Đây là phương pháp không gây sang chấn và không đắt nhưng phụ thuộc nhiều vào máy móc, người làm siêu âm và kết quả âm tính giả nhiều.

Xét nghiệm máu và nước tiểu:

- Không có xét nghiệm đặc hiệu cho vết thương dương vật. Tuỳ trường hợp có thể làm các xét nghiệm sau: Công thức máu, điện giải máu, xét nghiệm đông máu.
- Xét nghiệm nước tiểu: Đái máu vi thể có thể gợi ý chấn thương niệu đạo.
- Xét nghiệm cấy vi khuẩn nước tiểu khi có dấu hiệu nhiễm khuẩn niệu.

4.2.2. Chẩn đoán thương tổn phối hợp
Với bệnh nhân có thương tổn phối hợp, nhất là khi có những thương tổn đe doạ tính mạng thì cần phải nhanh chóng xác định và xử trí các thương tổn phối hợp trước khi xử trí thương tổn tại dương vật.

Các tổn thương phối hợp có thể là trực tràng, bàng quang, bìu và tinh hoàn, vết thương thấu bụng gây thương tổn các tạng trong phúc mạc.

Phải hết sức quan tâm trong cấp cứu nhất là những trường hợp thương tổn do hỏa khí hoặc bị các vật sắc nhọn đâm xuyên sâu thương tổn.

4.3. Điều trị
4.3.1. Điều trị nội khoa

Điều trị nội khoa vết thương dương vật thường rất hạn chế và phục vụ để chuẩn bị cho phẫu thuật.

Vết thương dương vật, nhất là vết thương do hoả khí, có thể có những thương tổn đe doạ tính mạng khác kèm theo. Khi đó, cần hồi sức, truyền dịch cho bệnh nhân ổn định, phối hợp với điều trị kháng sinh.

Nếu chưa có điều kiện phẫu thuật tạo hình niệu đạo ngay với tổn thương niệu đạo thì cần làm dẫn lưu bàng quang để chuyển dòng nước tiểu.

Nếu chưa thể tến hành phẫu thuật ngay thì có thể băng ép bằng gạc lạnh, thuốc chống viêm, giảm đau và tiến hành phẫu thuật sớm.

- Trường hợp dương vật bị cắt cụt.
+ Nếu bệnh nhân có cơn tâm thần cấp tính, cần điều trị tâm thần cho bệnh nhân ổn định.
+ Xử trí tốt vùng gốc dương vật và phần dương vật bị cắt là rất cần thiết để đảm bảo cho việc cấy ghép lại được tốt.
+ Phần dương vật bị cắt cần được rửa sạch và bọc trong gạc có thấm huyết thanh vô khuẩn, sau đó được đặt trong túi kín, đựng trong thùng chứa đá giã nhỏ. Như vậy, sẽ giúp phần dương vật này giảm nguy cơ bị tổn thương do thiếu máu và được bảo quản tốt. Tránh để dương vật tiếp xúc trực tiếp với đá để tránh nguy cơ bỏng lạnh. Phẫu thuật ghép lại dương vật phải được tiến hành càng nhanh càng tốt.

- Trường hợp mất tổ chức phần mềm dương vật:
+ Các thương tổn dương vật do bị cắn cần được chăm sóc cẩn thận hơn bình thường do có nguy cơ nhiễm khuẩn tiềm tàng với những loại vi khuẩn nhất định.
+ Nếu bị chó cắn, vết thương thường có những vi khuẩn như Staphylococcus, Streptococcus, E. coli, Pasteurella multocida. Cần thiết phải điều trị kháng sinh sớm, có thể dùng dicloxacillin hoặc cephalexin đường uống.

4.3.2. Điều trị ngoại khoa
4.3.2.1. Trường hợp vết thương phần mềm dương vật

Lóc da đơn thuần
Cắt lọc sạch. Cố gắng giữ những vạt da còn dính lại để che phủ dương vật.
- Trường hợp thiếu da có thể bóc tách lớp da ở bìu để kéo che dương vật.
- Kéo da trên bụng xuống.
- Vá da thì 2 ở những lớp da bị hoại tử.
- Đặt 1 ống thông Foley hoặc dẫn lưu bàng quang.

Vết thương phần mềm dương vật
Cần phẫu thuật càng sớm càng tốt để phòng vi khuẩn xâm nhiễm lan rộng vết thương với nguyên tắc điều trị phẫu thuật:
- Cắt lọc tổ chức hoại tử.
- Tưới rửa vết thương bằng dung dịch Povidine và kháng sinh.
- Có thể khâu kín vết thương, trừ trường hợp do người cắn (thường bị nhiễm nhiều loại vi khuẩn).
- Cấy ghép da nếu mất da rộng.

4.3.2.2. Thít chặt gốc dương vật do các vòng kim loại
- Dẫn lưu bàng quang hoặc chọc dẫn lưu bàng quang qua da.
- Cắt bỏ vòng kim loại.
- Nếu dùng cưa phải vừa cưa vừa tưới nước để tránh gây bỏng.

4.3.2.3. Dương vật bị cắt cụt hoàn toàn
Cần được phẫu thuật ngay để phòng thiếu máu phần dương vật bị cắt cụt.

Nguyên tắc điều trị phẫu thuật là:
- Bộc lộ trường phẫu thuật một cách tốt nhất.
- Cắt lọc tốt những tổ chức hoại tử.
- Nối lại niệu đạo trên ống thông Foley.
- Sửa chữa tunica albuginea.
- Dùng vi phẫu để nối thần kinh, động mạch và mạch máu của dương vật

Có 2 tình huống xảy ra:
Trường hợp tới sớm và còn đoạn cắt này cần nối lại dương vật.
- Cắt lọc tiết kiệm 2 đầu mỏm cắt.
- Bộc lộ hai đầu niệu đạo để khâu nối bằng các mũi khâu rời (chỉ tiêu chậm 4-0 hoặc 5-0). Đặt ống thông niệu đạo làm nòng cho việc liền sẹo niệu đạo.
- Cầm máu và khâu nối lại vật hang, vật xốp bằng chỉ tiêu chậm.
- Khâu nối lại động, tĩnh mạch, thần kinh lưng dương vật: Nối động, tĩnh mạch bằng chỉ khâu mạch máu 11.0. Nối thần kinh bằng chỉ nylon monofilament 10.0.
- Khâu cân Dartos bằng chỉ tiêu chậm 2.0. Khâu da. Có thể đặt dẫn lưu nhỏ để máu đọng thoát ra.
- Dẫn lưu bàng quang.
- Nong niệu đạo nhiều lần khi vết thương đã liền sẹo.

Do việc tưới máu ở vùng này rất phong phú nên kết quả thường rất tốt, ít khi đoạn cắt rời bị hoại tử.
Trường hợp tới muộn và dương vật bị cắt rời mất đoạn.
- Cắt lọc tiết kiệm mỏm cụt.
- Khâu cầm máu.
- Niệu đạo thường bị co tụt vào phía trong. Cần bộc lộ dài đoạn mỏm niệu đạo rồi khâu lộn đầu niệu đạo ra ngoài da để tránh đầu niệu đạo sẽ tụt vào gây hẹp.
- Đặt ống thông Foley hay dẫn lưu bàng quang.

4.3.2.4. Trường hợp vết thương xuyên dương vật
Cần phẫu thuật càng sớm càng tốt. Nguyên tắc phẫu thuật:
- Bộc lộ tốt trường mổ.
- Cắt lọc tổ chức hoại tử một cách thận trọng.
- Tạo hình niệu đạo.
- Khâu phục hồi tunica albuginea.

4.3.2.5. Trường hợp mất hoàn toàn dương vật

Phẫu thuật tái tạo dương vật mới

Đảm bảo được 2 yêu cầu: đái bình thường và có thể giao hợp được. Yêu cầu thứ 2 là yêu cầu chính của bệnh nhân.

Dựng dương vật bằng sụn sườn hoặc xương mào chậu xuống mỏm cụt

Tạo niệu đạo mới và da dương vật mới bằng các vạt da

4.4. Tiên lượng
Vết thương dương vật nếu được xử trí đúng đắn, kịp thời thường có tiên lượng tốt. Tuy nhiên, cũng có thể gặp một số biến chứng như sau:

- Với dương vật bị cắt cụt: Cong dương vật, rối loạn cương dương, áp xe, rò niệu đạo ra da, rò vật hang - niệu đạo, hẹp niệu đạo, hoại tử da, hoại tử phần dương vật ghép.

- Với vết thương dương vật: rối loạn cương dương, cong dương vật, xơ hoá dương vật, áp xe, cương đau dương vật. Người bệnh tổn thương niệu đạo có nguy cơ bị rò vật hang - niệu đạo, hẹp niệu đạo, rò niệu đạo ra da.